北京协和医院李太生大夫《AIDS合并机会性感染者的诊治》讲座记录

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2011年5月13日 李太生大夫主讲，我只记了个大概，李大夫讲的比较通俗
1、大夫首先展示了电子显微镜下hiv攻击cd4细胞的照片，细胞要比病毒大许多，病毒附着在细胞的表面上，使cd4细胞失去作用并凋亡。
2、中国人平均特别是北方人平均cd4技术是700,500以上即算正常值。在人老年的时候，大约70岁左右，cd4值约为400左右。
3、通过服药后的免疫重建，胸腺产生的cd4细胞是质量健康的细胞，有些未服药病人的cd4细胞技术虽然高，但是可能是缺乏功能的细胞。
4、现有的鸡尾酒疗法可以使血液中的病毒载量小于50copier每毫升。理论上说介于0-50之间，因为目前的仪器只能达到这样的精度。
5、治疗的公认基点是cd4细胞计数为350个，一般来说在350个以上时候，人不会患致命的机会性感染。潜伏期或者说无症状期不是静止期。cd4计数在500以上出现的病症可以考虑和艾滋病无关。
6、如果在低于350以下长期不治疗，虽然没有服药而无症状，可能会在服药后产生免疫重建征，对此种情况李大夫举了一个小偷的例子：
   病人躺在家里不能动，家里进了小偷，病人没有察觉小偷得手了，如果在这时病人被唤醒(如同在病了很久用了药物抗病毒），起来抓小偷，但是小偷反过来给病人一棒子将病人打倒。
免疫重建征就是cd4计数虽然不高，但是长期不服药的情况下症状，不得不服药的时候导致血液中潜伏的未发作的病毒和致病菌突然被激活。这时候很难区分是机会性感染还是免疫重建征给治疗加大了难度。
7、国内常见的机会性感染。
   a、结核病，hiv合并感染结核多数为肺外结核，不艾滋病现，感染结核的前兆有发热、气短、干咳、消瘦等等症状，结核病本身也影响cd4计数，治疗上用药也可能与抗病毒的药物冲突。
根据不同的CD4水平，抗结核治疗时间与HAART之间的时间间隔有不同治疗方案：
1CD4<200/mm3时，在抗结核治疗2-8周后开始抗病毒治疗
2CD4在200~350/mm3时，在完成了8周抗结核治疗后再开始抗病毒治疗
3CD4>350/mm3时，暂缓抗病毒治疗，根据患者的实际情况决定何时开始抗病毒治疗
   b、PCP肺炎，cd4计数低于200时候要预防pcp肺炎，李大夫认为一天一片复方新诺明即可预防，一直吃到cd4计数上升到200以上6个月后。
起病特点：亚急性
症状：发热（21/22）、干咳（16/22）、气促、紫绀，可有呼吸衰竭（20/22）
体检：肺部阳性体征少，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例（15/22），此病为该病的典型临床特点
血气分析：低氧血症
CD4细胞明显减少：90%少于100/mm3
X线检查：双肺间质弥漫性网格状（19/22）、条索状或斑点颗粒状阴影（14/22），自肺门向外扩散
治疗方案：
1复方磺胺甲恶唑(复方新诺明)（SMZ-TMP）：首选药物，剂量TMP每日20mg/kg,SMZ每日100mg/kg分四次口服或静脉点滴，疗程2~3周
2喷他脒：剂量每天3~4mg/kg，一般在1~2小时内缓慢静点，每日一次，疗程10~21天
3克林霉素—伯氨喹：剂量前者为600~900mg口服或静注，6~8小时一次；后者为15~30mg，每日一次口服，3周为一疗程
4肾上腺皮质激素：指征：中重度PCP病人PaO2<70~80mmHg或肺泡—动脉血氧分压差>35mmHg
使用时机：抗PCP治疗开始同时或72小时内
剂量：强的松40mg bid口服5天后改20mg bid口服５天，再改20mg qd口服，直至抗PCP结束
预防：
1一级预防：指对无PCP发作史的病人预防用药，预防PCP的首次发作，用于CD4低于200/ul的艾滋病患者
2二级预防：极网友PCP史，用药预防PCP的复发
3HAART后的PCP预防：CD4细胞计数200/ul以上3~6个月以上才考虑停用SMZ-TMP

   c、巨细胞病毒结膜炎，一般在cd4计数小于200时候，早期眼前会出现漂浮物，如不抓紧治疗会导致失明，早期发现治疗成本很低。在cd4计数较低的时候要到专科医院每半年查一次眼底。
临床症状：眼前有漂浮物、视力下降、视野缺陷、视力丧失、可伴发热
治疗方案：1CD4+T淋巴细胞计数<200/mm3的艾滋病病人应定期检查眼底，一旦出现，应积极治疗，之后须终身预防。
2CD4+T淋巴细胞计数<50/mm3的艾滋病病人应常规预防性服药（更昔洛韦口服）。
3HAART治疗后，CD4细胞计数100/ul以上6个月以上才考虑停止预防给药.

   d、其他真菌细菌的感染。
   e、弓形虫病，事实上国内这种感染发生率非常低，基本可以忽略不计。
8、服药后85%的病人cd4计数会回升，而其他有15%的病人在治疗前cd4计数就比较低，少许回升后就维持在一个数字上不继续上升了。目前国内没有中药可以被证明提升cd4计数，国外有白介素7提升cd4细胞计数，但是国内目前没有这种药。
9、所谓阴性感染者，全世界报道的只有25例，主要原因是免疫力被破坏严重，身体中检测不到hiv的抗体。

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