鸡尾酒疗法与肝脏、肾脏

beishang

鸡尾酒疗法与肝脏、肾脏热1已有 39 次阅读  4小时前   标签:  class  肾脏  鸡尾酒疗法

西药吃多了对肝不好? 我听过不少病友担心鸡尾酒疗法会影响肝脏。鸡尾酒疗法是否会影响肝脏? 确实有可能影响，不过主要是刚开始使用的前几个月最可能发生，过完这段时间就不太可能发生了，更没有慢性累积的肝脏问题。所以「伤肝」的忧虑虽然没错，问题不在于「慢性肝病」，而是「急性肝炎」。

急性肝炎是俗称的「爆肝」。以急性肝炎的发生机率来说，在各种鸡尾酒疗法药物中，最容易引起急性肝炎的是卫滋(nevirapine)，机率约1%，最常发生在服药后的前三个月。卫滋引起的急性肝炎可以非常严重，甚至致命，所以必须小心的抽血监控肝功能。服用卫滋容易引起急性肝炎的高危险群包括：有B型肝炎和C型肝炎患者、有慢性肝病的患者，以及开始服药前CD4较高的患者(女性CD4>250，男性CD4>400) 。因为卫滋引起的肝炎常和过敏症状一起出现，如果服用卫滋发生皮疹或发烧等过敏症状，必须同时检查肝脏是否受到影响。就是由于卫滋有这些风险，在近年来更安全的药物陆续上市后，卫滋目前已经退居为替代用药，不常有机会使用到。

目前常用的鸡尾酒疗法药物：卡贝滋、克为滋、希宁、快利佳、瑞塔滋，都很少造成抽血肝功能的变化，急性肝炎更是少之又少。虽然医生都会例行抽血检测肝功能，实际上肝功能若呈现异常，很少是这些药物造成的，反而是本身的B型肝炎、C型肝炎、喝酒或脂肪肝，造成肝功能异常。

服用瑞塔滋(atazanavir)的人比较特别，有7-9%会发生黄疸，但这种黄疸不是病，也不是肝脏问题，只是瑞塔滋影响了胆色素代谢的过程，让胆色素浓度在血液升高，也让有些人皮肤看起来黄黄的，外观受到影响，对身体则是无害。不可把瑞塔滋造成的黄疸，跟肝病混为一谈，再次强调，这种黄疸不是病，也不是肝脏问题。

慢性肝病是台湾常见的健康问题，包括慢性肝炎和肝硬化，常见是喝酒、B型/C型肝炎或药物引起。HIV感染者有不少人同时有B型肝炎或C型肝炎，所以需要注意慢性肝病，这些病友也更容易担心西药引起的肝脏副作用。鸡尾酒疗法虽然是西药，而且需要长期服用，它们并不会加重肝病，反而有助于B型肝炎和C型肝炎的控制，利于肝脏回复健康。

因此一直以来，欧美的HIV治疗指引都建议，如果HIV感染者同时有B型肝炎或C型肝炎，应该要及早开始鸡尾酒疗法。去年年底的美国卫生部最新HIV治疗指引，甚至建议凡是有B型肝炎的HIV感染者，不论CD4多少，都应该开始服用鸡尾酒疗法；有C型肝炎的HIV感染者，则跟最新建议的条件一样，CD4<350应该开始服用鸡尾酒疗法，CD4 350-500之间建议服药，CD4>500则见仁见智，可服药也可先不服药。服药当中，当然要定期抽血追踪肝功能，掌握B型肝炎、C型肝炎的变化，也监控药物是否造成肝功能异常或急性肝炎(机率很低) 。

对于没有B型肝炎或C型肝炎的患者来说，鸡尾酒疗法是否对肝脏会有慢性的影响呢? 前年有意大利的研究发现：HIV感染者服用鸡尾酒疗法时间越久，越容易有脂肪肝发生。这群意大利的HIV感染者有37%做腹部超音波发现有脂肪肝的状况。不过研究没有找出任何特定药物跟脂肪肝相关，我们也知道年纪越大原本脂肪肝就会越容艾滋病生，而脂肪肝绝大多数都是良性的，对肝脏来说长期影响很小，因此要据此说鸡尾酒疗法会造成慢性肝病，证据还不够充分。

总之，「鸡尾酒疗法会伤肝」这句话是有保存期限的。对HIV感染者来说，开始服药的前三个月，特别是第一个月，有很小的机率会发生「急性肝炎」(爆肝)，只要不是服用卫滋，一般都不严重。过了三个月的期限，就没有理由认为「鸡尾酒疗法会伤肝」。慢性肝病并非鸡尾酒疗法的副作用，脂肪肝是否跟服用鸡尾酒疗法相关，即使相关，对肝脏慢性风险如何，还言之过早，有待进一步研究。

提到吃药，大家就会担心影响肝脏和肾脏，鸡尾酒疗法可能需要吃一辈子，会不会吃到败肝败肾? 这一篇先来讨论肾脏的问题。

对肾脏而言，放着不管的HIV远比鸡尾酒疗法可怕的多。早在80年代HIV刚被报告时，临床医生就已经发现HIV会引起肾脏病，还特别命名为HIVAN，中译是HIV相关肾病变，在黑人特别容艾滋病生。那个年代高达20%的HIV病人会出现急性肾衰竭，但当时HIV没有理想药物可以医治，肾病便成为是HIV病人的重要杀手之一。在21世纪的现在，由于诊断和治疗都进步了，HIV相关肾病变已经不常见，台湾更难看到，文献上只有2006年台大医院报告过一个案例。但是医生心中都知道，万一HIV拖着不治疗，肾脏会被影响到是毫不意外的事情。万一发生了HIV相关肾病变，源头在于HIV，就要靠鸡尾酒疗法控制HIV病毒量，才能让肾脏逐渐恢复。

鸡尾酒疗法虽然有很多副作用，在肾脏这边却是出奇的安全。最可能引起肾脏问题的两种HIV治疗药物，分别是Indinavir和Tenofovir。前者已经几乎没人在用了，后者台湾列为第二线用药，很难使用到。

Indinavir是蛋白酶抑制剂(PI)的老药，在7-10年前是常用药物，恶名昭彰的副作用就是泌尿道结石，当时病人服用Indinavir就必须每天喝水1500-2000 cc，以预防泌尿道结石发生，但还是偶而因为泌尿道结石的症状：血尿、腰痛等，叫苦连天，严重的甚至引起水肾和肾功能变差。随着新的药物出现，现在Indinavir在台湾已经几乎没人在用，成为考古题。

Tenofovir是核苷酸反转录酶抑制剂(NRTI)的新药，在欧美国家是第一线用药，最近正式被台湾列为HIV治疗的第二线用药，在对其他药物有抗药性或严重副作用的HIV感染者，才能申请使用。Tenofovir的副作用之一，是有很小的机率可能引起肾小管细胞受损，造成急性肾衰竭，有时状况无法恢复，甚至需要长期洗肾。因此在欧美服用Tenofovir的HIV感染者，都必须定期抽血验尿追踪肾功能，以侦测是否有肾脏问题发生。

其他常用的药物，卡贝滋、克为滋、希宁、快利佳、瑞塔滋，都跟肾脏副作用扯不太上关系，反而因为它们可以压制HIV对肾脏的破坏，成为HIV感染者「保肾」的灵丹妙药。这跟大众对于「西药对肾不好」这种成见刚好相反。确实有些西药，例如某几类的抗生素和癌症药物容易伤肾，但是目前常用的鸡尾酒疗法药物，都是肾脏的好朋友，不是敌人。

这样并不是说，服用鸡尾酒疗法，就不会得肾脏病。台湾人得肾脏病的大宗原因是高血压和糖尿病，在有无HIV感染的人都会发生，随着HIV感染者越活越久、越活越老，这些慢性疾病就可能上身，欧美国家已经看到HIV感染者有肾脏病增加的趋势，这并非HIV本身或鸡尾酒疗法造成，而是生活习惯所致。所以肾脏保健的一些原则：少糖、少油、少盐、避免蛋白质摄取过量，控制血压和血糖，还是要注意，免得命越活越长、药越领越多。

小狗

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